Ambulatori medici aperti anche 10 ore al giorno: il nuovo sistema di cure territoriali

Lunedì mattina è stato presentato il nuovo assetto delle cure territoriali di Ravenna, e in particolare la nuova composizione dei Nuclei di Cure Primarie (Ncp), aggregazioni funzionali di medici di famiglia che collaborano per offrire una presa in carico più puntuale al cittadino, da un punto di vista strettamente professionale, attraverso la formazione e lo scambio di esperienze ed interconnessioni delle reti informatiche (ad esempio la cartella clinica del paziente), e anche da un punto di vista organizzativo. Per fare solo un esempio molto pratico, nel momento in cui il medico di famiglia è in ferie il cittadino può avvalersi di un altro medico, del medesimo Ncp. E’ evidente che per il cittadino è più comodo che questo altro medico abbia sede vicino al medico di scelta. Attualmente se nei Ncp del ravennate situati nel forese, è già così, in quelli più centrali e della zona mare, i medici membri dello stesso Ncp hanno  invece ambulatori molto sparsi sul territorio. La rivisitazione dei Ncp, cioè delle aggregazioni, in modo tale che i medici dello stesso Ncp abbiamo ambulatori più vicini ha una doppia funzionalità: nell’immediato il cittadino ha una rete di servizi e una presa in carico più vicina al proprio domicilio; in prospettiva, il ridisegno de Ncp in modo che siano più contigui territorialmente, è funzionale alla realizzazione di Nuclei srutturali, che cioè siano in grado di ulteriormente migliorare il servizio all’utente, in particolare attraverso la possibilità di creare medicine di gruppo con orari di apertura prolungati, anche dalla settima alla dodicesima ora giornaliera.

Nuclei di cure primarie (foto Massimo Argnani)

Va precisato che questa modifica dei Ncp non comporta in alcun modo da parte dei cittadini la necessità di cambiare il proprio medico, che troveranno sempre nello stesso ambulatorio, bensì solo la stretta collaborazione tra il medico di scelta e i suoi colleghi, mirato al miglioramento dei servizi. Su questo approccio si è trovata ottima convergenza tra i sindacati, sia confederali sia di categoria (Fimg e Snami), sia con il Comune di Ravenna. L’accordo rappresenta inoltre un punto di partenza importante per investimenti mirati ad incrementare qualitativamente e quantitativamente la dotazione di Case della Salute del territorio ravennate. Investimenti che, ha assicurato il direttore generale di Ausl Romagna Marcello Tonini, “sono mirati a creare un assetto delle cure sempre più appropriato ed omogeneo, e che rispetto ai quali l’Azienda sarà conseguente all’approccio condiviso”.

Il sindaco Michele de Pascale ha spiegato: "Uno degli impegni principali nell’evoluzione dei servizi di questi anni è la completa ristrutturazione e innovazione dell’offerta di medicina territoriale. L’ospedale rimane un punto chiave dell’offerta sanitaria, ma deve rappresentare la soluzione ultima in confronto a un sistema di cure territoriali in grado di dare ai cittadini servizi di prevenzione, di gestione delle cronicità, di recupero e di riabilitazione. In questo senso la prima azione che abbiamo messo in campo è stata quella della ristrutturazione del sistema delle case della salute soprattutto nel nostro forese, nelle zone più lontane dai presidi ospedalieri, anche lavorando in sinergia con i comuni e i territori limitrofi; ma naturalmente è necessario che anche il centro città venga coinvolto da questa importante riorganizzazione. Fianco a fianco con l’Azienda sanitaria e con la direttrice del distretto, abbiamo predisposto un percorso che inizia con questo atto e che vedrà anche nel centro della città il potenziamento dei servizi ai cittadini. In particolare oltre alla zona del centro urbano e di Ravenna sud, già ben connesse con l’ospedale e il Cmp, un elemento di ulteriore attenzione va dedicato al quartiere Darsena, che è oggettivamente il più distante e che probabilmente meriterà in futuro una riflessione ancora più strutturata rispetto a quella dell’evoluzione dei nuclei".  

Cosa sono i Nuclei di Cure Primarie e loro strutturazione storica nel ravennate

I Nuclei delle Cure Primarie (Ncp) nascono nel 2003 come aggregazioni di medici di Medicina Generale (mmg) distribuite sul territorio. Nell’allora Azienda Usl di Ravenna il Distretto Sanitario di Ravenna, e quindi il territorio dei Comuni di Ravenna, Russi e Cervia, organizzò i suoi circa 130 mmg in 9 Ncp così suddivisi:
NCP R1 = Russi
NCP R2 = Cervia
NCP R3 = Mezzano – Santalberto
NCP R4 = Castiglione – San Pietro in Vincoli
NCP R5 = Città/Mare
NCP R6 = Città
NCP R7 = Città
NCP R8 = Città
NCP R9 = Città/Mare

Già allora le aggregazioni avrebbero dovuto soddisfare anche il criterio della distribuzione territoriale; invece, ad esclusione delle aree extraurbane, nelle quali il raggruppamento dei medici risultò naturalmente più coerente all’area geografica di riferimento, nei 5 Nuclei della città e del litorale (dal 5 al 9) tale principio segnò il passo in favore di altri elementi che caratterizzarono la spinta
all’aggregazione: in particolare i preesistenti legami professionali, sindacali e culturali. Da quell’epoca al momento attuale sono intervenute solo alcune lievi modifiche di assestamento nella configurazione dei raggruppamenti. Tale situazione ostacola in maniera evidente lo sviluppo delle forme organizzative ora chiaramente individuate dalle Direttive nazionali, regionali e dagli accordi locali. In particolare appare non perseguibile la transizione verso il Nucleo delle Cure Primarie Strutturato, vale a dire una aggregazione che accoglie al suo interno una o più Case della Salute o comunque una sede riconoscibile in cui il cittadino della zona territoriale di riferimento trova in maniera agevole e prossima una risposta “arricchita” alla domanda di assistenza grazie alla compresenza di diverse professionalità che operano in integrazione. La transizione in atto sarà dunque funzionale a garantire nella sede individuata all’interno del Nucleo la riqualificazione assistenziale determinata da: aumento della presenza in ambulatorio attraverso l’estensione della presenza dei mmg nei Ncp dal lunedì al venerdì, per tutto l'arco dell'anno; condivisione dei dati informatizzati dei pazienti da parte di tutti i mmg del Ncp, in modo da assicurare una presa in carico qualificata anche in caso di assenza del proprio medico; presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche attraverso una stretta integrazione fra
personale infermieristico e mmg e secondo il principio della medicina di iniziativa (Chronic Care Model); garanzia di continuità assistenziale nell'ambulatorio di Continuità Assistenziale presso il Ncp o la Casa della Salute anche il sabato e nelle mattinate di giorni prefestivi infrasettimanali; sviluppo nella sede del Ncp di attività ulteriori per una maggiore qualificazione dell’assistenza primaria (educazione sanitaria, educazione a corretti stili di vita etc.); realizzazione di una maggiore sovrapposizione territoriale con le “aree assistenziali” in modo da facilitare l'integrazione sociale e sanitaria.

Si può inoltre affermare che la situazione dell’area ravennate qui descritta è differente dall’assetto organizzativo dei Nuclei della Cure Primarie delle altre aree romagnole in cui, da sempre, si è dedicata attenzione maggiore al rispetto della territorialità e della distribuzione geografica degli ambulatori nella creazione delle aggregazioni dei professionisti. E’ risultato pertanto indispensabile ipotizzare anche per Ravenna una riorganizzazione strutturale cui la Direzione aziendale sta lavorando da più di un anno attraverso il confronto con le rappresentanze dei medici, fino ad arrivare al piano di riorganizzazione che tiene conto, come criterio principe fondante, dell’ubicazione territoriale del primo ambulatorio del mmg proprio per favorire la trasformazione in Ncp Strutturato e quindi il miglioramento della qualità dell’assistenza primaria a favore del cittadino. Nella nuova configurazione sono rappresentati 5 Ncp degli 8 previsti dopo la riorganizzazione:
NCP R1 = Russi
NCP R2 = Cervia
NCP R3 = Forese Nord (Mezzano – Santalberto)
NCP R4 = Forese Sud (Castiglione – San Pietro in Vincoli)
NCP R5 = Città Centro-Ovest
NCP R6 = Città Nord-Est
NCP R7 = Città Centro-Sud
NCP R8 = Città/Mare

Sono quindi stati ridefiniti quattro gruppi di mmg comprendenti un numero equilibrato di professionisti (da 18 a 20, così come previsto anche dai vigenti regolamenti) con ambulatori situati in aree territorialmente omogenee della rete cittadina e del litorale costiero residuo dopo lo scorporo della punta Nord di Casalborsetti e di quella Sud di pertinenza del Comune di Cervia. L’area cittadina è stata divisa in quattro sottoaree tenendo conto anche delle caratteristiche della viabilità. Di queste quattro aree, tre raggruppano mmg con primo ambulatorio nella zona Centro-Ovest, nella zona Nord-Est e nella zona Centro-Sud della Città. L’ottavo Ncp invece raggruppa professionisti con primo ambulatorio nella zona Est rivolta verso il litorale e professionisti con primo ambulatorio sulla costa. Questa aggregazione trova ragion d’essere nel fatto che si è tenuto conto che alcuni di questi mmg operano su due ambulatori di cui uno sito nella zona est della città e uno al mare e nel fatto che era stato richiesto espressamente dagli stessi mmg di rispettare questa particolarità considerando per il futuro della strutturazione di questo Ncp l’ipotesi di individuarvi due sedi, anziché una, di cui una appunto in zona urbana e una in zona costiera. E’ evidente che l’attuale prospettiva di riordino presuppone la necessità di rompere alcuni vecchi legami associativi (associazioni di rete) dei professionisti a fronte dei quali gli stessi percepiscono attualmente un’indennità prevista dalla vigente Convenzione. Si è concordato con i medici e con le loro rappresentanze che tale incentivo economico non sarà sospeso nell’occasione della riorganizzazione e sarà mantenuto per tutto il periodo necessario alla creazione dei nuovi rapporti associativi che si prevedono realizzabili all’indomani della ristrutturazione in atto.

Una nuova sfida per i professionisti, al servizio dei cittadini

Il concetto chiave è che l’organizzazione dei NCP è al servizio del cittadino e non del mmg. E questo conservando e tutelando la centralità del rapporto mmg-paziente e senza nessuna diminuzione degli ambulatori dei mmg. Non è un caso se proprio attraverso il NCP – cosi come viene intendiamo e lo si vuole costruire anche a Ravenna – si intende rispondere ai cittadini con una sanità più vicina, più integrata, più accessibile. Ad esempio sugli orari, vi sono esperienze di ambulatori aperti anche 10 ore al giorno. Questo consente ad ogni cittadino - negli orari di chiusura del suo mmg, che rimangono comunque invariati – di poter accedere per piccole urgenze a questo servizio, dove un medico di famiglia appartenente al medesimo NCP e in piena integrazione – anche informatica - con il medico curante, risponde nella maniera più sicura alle sue esigenze. Quindi non si elimina nulla: il medico di famiglia rimane l'interlocutore di fiducia di ciascun cittadino, ma si aggiunge un servizio che intende coprire le urgenze per l'intera giornata. Non solo: nella sede del NCP verranno attivati programmi di presa in carico attiva dei pazienti con malattia cronica, perché il cittadino possa ricevere tutte le cure e l'assistenza necessaria, in maniera continuativa e organizzata. Il mmg è il protagonista fondamentale di questo cambiamento: accanto ai tradizionali compiti di prevenzione, diagnosi e cura rivolti a ciascuno dei suoi assistiti, nei nuovi NCP egli è chiamato – come in tutto il resto d'Europa – ad una forte integrazione con i suoi colleghi di NCP, con il personale infermieristico, con altre figure professionali quali il medico di continuità assistenziale, allo scopo di dare maggiore integrità e continuità all'assistenza. Coordinatore di ogni nuovo NCP sarà sempre un mmg, che avrà la regia complessiva di questa bella e importante sfida. Per realizzare questi servizi, occorre che il criterio fondamentale per aggregare i mmg all'interno di un NCP sia l'ambito geografico in cui essi operano, perchè lì risiedono i cittadini cui questi servizi sono dedicati (il riferimento dimensionale per un NCP è di non più di 30.000 persone assistite su un'area omogenea). Questo modello quindi non consente che facciano parte dello stesso NCP mmg con ambulatori geograficamente distanti, perché i loro pazienti non potrebbero agevolmente usufruire dei servizi aggiuntivi nella sede del NCP.

"La ricomposizione dei mmg in nuovi NCP secondo un principio geografico è perciò fondamentale - spiega Tonini - Ed è su questo passaggio che sono sorte resistenze da parte di alcuni mmg a fronte del consenso della maggioranza dei professionisti, delle organizzazioni sindacali dei mmg, dell'Ordine dei Medici di Ravenna, delle Istituzioni locali - dai suoi vertici apicali come dalle circoscrizioni territoriali. Il razionale di questo cambiamento è di modernizzare e accrescere i servizi territoriali, cosi come già accade per la popolazione di tutto il resto della Romagna e di ampie aree della Regione: riporta al centro il cittadino e i suoi luoghi di vita, e attorno ad esso costruisce e dispone i servizi sanitari e l'attività dei professionisti. Del resto questa è la missione di una organizzazione sanitaria che voglia essere all'altezza del suo compito: tradurre e concretizzare il sapere di cui i professionisti della cura sono depositari – e che da sempre rappresenta uno dei patrimoni fondanti di una civiltà – in attività e servizi efficienti e operativi, realmente in grado di influenzare positivamente la salute e la qualità di vita dei cittadini, in particolari di quelli più fragili e vulnerabili. L'Ausl della Romagna non poteva non raccogliere questa sfida".